Патологическая анатомия эндометриоз

Справочник по болезням (2012)
ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз — гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста.

В 1996 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 55,6; заболеваемость на 100000 женского населения старше 18 лет — 152,0. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.

Этиология и патогенез

Ретроградное поступление менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы

Распространение по сосудам — перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный Эндометриоз)

Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1 % в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения

иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность -наследование дефектов иммунной системы. Классификация. Единая классификация отсутствует.

Эндометриоз половых органов

Внутренний Эндометриоз — процесс развивается в миометрии (аде-номибз). Возникает наиболее часто

1 степень — прорастание на глубину 1 см

2 степень — прорастание в миометрии

3 степень -в патологический процесс вовлечён Весь миометрии

4 степень -вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Наружный Эндометриоз — эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости

Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов

Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариаль-ный или околотрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки

Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

Клиническая картина

Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.

У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

Боли в низу живота (алъгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.

Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам:

Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках

Эндометриоидная опухоль яичника

Фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза.

Бесплодие (10-30%). Причины

Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретирующие значительное количество простагландинов

Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса

При эндометриозе нередко возникает синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса

Внутренний эндометриоз — длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки.

Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В последующем происходят микроперфорации камер и в процесс

вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза — возникают тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или после их окончания.

Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.

Диагностика

Обследование органов малого таза

Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок

Эндометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоид-ные очаги располагаются на поверхности яичника, затем постепенно увеличиваются в размерах с образованием кист диаметром 2-3 см, сливающихся между собой, — возникают полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особенно с задней поверхностью матки и широкой связкой матки

Матка часто бывает фиксирована кзади

Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

Положительная проба — маркёр рецидива эндометриоза

Лапароскопия — увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы

Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистеобразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые — секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах возникают циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атонических очагах эндометрия возникают децидуальные изменения.

Дифференциальный диагноз — острый живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки — миома матки, рак матки.

Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.

Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации. Препараты выбора

Агонисты гонадолиберина. При длительном приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.

Нафарелина ацетат 400 мкг/сут интраназально утром и вечером по 200 мкг. Если после 2 мес лечения гормонального подавления менструаций не происходит, можно повысить дозу до 800 мкг/сут.

Лейпролида ацетат 0,5-1,0 мг/сут или 3,75-7,5 мг/мес.

Госерелина ацетат в виде депо-инъекций 3,6 мг л/к каждые

28 дней в течение 6 мес.

После 6-9 мес лечения возможно наступление желаемой беременности. При её отсутствии

следует продолжить лечение приёмом пероральных контрацептивов с высоким содержанием прогестинов непрерывно в течение 9 мес. Длительное применение комбинации эстрогенов и прогестинов способствует развитию псевдобеременности, вызывающей отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия <> Кальций (препараты кальция) в дозе 1000-1500 мг/сут рекомендован при приёме агонистов гонадолиберина для предупреждения гипокальциемии вследствие гипоэстрогенемии. Альтернативные препараты

Даназол 400-800 мг/сут в течение 6-9 мес вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках, в результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую.

Медроксипрогестерона ацетат по 100-200 мг/мес в течение 6-9 мес угнетает гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее.

Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов (1-3 таблетки/сут) в течение 9 мес до момента планирования беременности — в лёгких случаях эндометриоза, без выраженных нарушений анатомии таза. Длительное непрерывное применение препаратов способствует развитию псевдобеременности с аменореей. Псевдобеременность вызывает отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия.

НПВС — при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.

Меры предосторожности

При применении агонистов гонадолиберина вследствие гипоэстрогенемии возможно увеличение выведения из организма ионов кальция

Вследствие гипоэстрогенемии возникают также симптомы, характерные для менопаузы (например, приливы жара, снижение либидо, атрофический вагинит)

Сексуально активным женщинам при лечении агонистами гонадолиберина рекомендовано применение контрацепции, т.к. у них даже после подавления менструаций может возникнуть овуляция

Побочные эффекты даназола обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния, а также андрогенными свойствами препарата (вызывает прибавку массы тела, акне, сальность кожи, огрубение голоса, рост волос на лице).

Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов

Щадящее хирургическое лечение — иссечение, фульгурация или лазерная вапоризация эндометрия, иссечение кист яичников и резекция глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника

Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, а также при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения ССС.

Осложнения

Хронический болевой синдром тазовой области.

У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие, у 15-20% женщин при бесплодии находят эндометриоз с помощью лапароскопии

После лечения пероральными контрацептивами беременность наступает у 25-50% женщин

После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания.

Гетеротопия эндометриоидная См. также Аппендицит острый, Беременность эктопическая

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз — гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста.

Частота: В 1996 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 55,6; заболеваемость на 100000 женского населения старше 18 лет — 152,0. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.

Этиология и патогенез

Читать еще:  Лечение эндометриоза гиперплазии матки

● Ретроградное поступление менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы

● Распространение по сосудам — перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный Эндометриоз)

● Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1 % в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения

иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность -наследование дефектов иммунной системы. Классификация. Единая классификация отсутствует.

● Эндометриоз половых органов

● Внутренний Эндометриоз — процесс развивается в миометрии (аде-номибз). Возникает наиболее часто

● 1 степень — прорастание на глубину 1 см

● 2 степень — прорастание в миометрии

● 3 степень -в патологический процесс вовлечён Весь миометрии

● 4 степень -вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

● Наружный Эндометриоз — эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости

● Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов

● Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариаль-ный или околотрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки

● Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

● Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

Клиническая картина. Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.

● У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

● Боли в низу живота (алъгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.

● Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам:

● Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках

● Эндометриоидная опухоль яичника

● Фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза.

● Бесплодие (10-30%). Причины

● Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретирующие значительное количество простагландинов

● Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса

● При эндометриозе нередко возникает синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

● Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса

● Внутренний эндометриоз — длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки.

● Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В последующем происходят микроперфорации камер и в процесс

вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза — возникают тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или после их окончания.

● Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.

Диагностика

● Обследование органов малого таза

● Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок

● Эндометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоид-ные очаги располагаются на поверхности яичника, затем постепенно увеличиваются в размерах с образованием кист диаметром 2-3 см, сливающихся между собой, — возникают полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особенно с задней поверхностью матки и широкой связкой матки

● Матка часто бывает фиксирована кзади

● Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

● При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

● Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

● Положительная проба — маркёр рецидива эндометриоза

● Лапароскопия — увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы

● Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистеобразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые — секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах возникают циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атонических очагах эндометрия возникают децидуальные изменения.

Дифференциальный диагноз — острый живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки — миома матки, рак матки.

Лечение:

Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.

Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации. Препараты выбора

● Агонисты гонадолиберина. При длительном приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.

● Нафарелина ацетат 400 мкг/сут интраназально утром и вечером по 200 мкг. Если после 2 мес лечения гормонального подавления менструаций не происходит, можно повысить дозу до 800 мкг/сут.

● Лейпролида ацетат 0,5-1,0 мг/сут или 3,75-7,5 мг/мес.

● Госерелина ацетат в виде депо-инъекций 3,6 мг л/к каждые

28 дней в течение 6 мес.

● После 6-9 мес лечения возможно наступление желаемой беременности. При её отсутствии

следует продолжить лечение приёмом пероральных контрацептивов с высоким содержанием прогестинов непрерывно в течение 9 мес. Длительное применение комбинации эстрогенов и прогестинов способствует развитию псевдобеременности, вызывающей отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия <> Кальций (препараты кальция) в дозе 1000-1500 мг/сут рекомендован при приёме агонистов гонадолиберина для предупреждения гипокальциемии вследствие гипоэстрогенемии. Альтернативные препараты

● Даназол 400-800 мг/сут в течение 6-9 мес вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках, в результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую.

● Медроксипрогестерона ацетат по 100-200 мг/мес в течение 6-9 мес угнетает гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее.

● Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов (1-3 таблетки/сут) в течение 9 мес до момента планирования беременности — в лёгких случаях эндометриоза, без выраженных нарушений анатомии таза. Длительное непрерывное применение препаратов способствует развитию псевдобеременности с аменореей. Псевдобеременность вызывает отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия.

● НПВС — при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.

Меры предосторожности

● При применении агонистов гонадолиберина вследствие гипоэстрогенемии возможно увеличение выведения из организма ионов кальция

● Вследствие гипоэстрогенемии возникают также симптомы, характерные для менопаузы (например, приливы жара, снижение либидо, атрофический вагинит)

● Сексуально активным женщинам при лечении агонистами гонадолиберина рекомендовано применение контрацепции, т.к. у них даже после подавления менструаций может возникнуть овуляция

● Побочные эффекты даназола обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния, а также андрогенными свойствами препарата (вызывает прибавку массы тела, акне, сальность кожи, огрубение голоса, рост волос на лице).

Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов

● Щадящее хирургическое лечение — иссечение, фульгурация или лазерная вапоризация эндометрия, иссечение кист яичников и резекция глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника

● Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, а также при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения ССС.

Осложнения

● Хронический болевой синдром тазовой области.

● У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие, у 15-20% женщин при бесплодии находят эндометриоз с помощью лапароскопии

● После лечения пероральными контрацептивами беременность наступает у 25-50% женщин

● После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания.

Синоним: Гетеротопия эндометриоидная См. также Аппендицит острый, Беременность эктопическая МКБ

Эндометриоз

Этиология эндометриоза

[Рис. 1] Эндометриоз при лапароскопии

Метапластическая теория

Имплантационная теория

Теория доброкачественного метастазивования

эндометриозных клеток. Отдельные клетки эндометрия из полости матки могут попадать в миометрий, околоматочную клетчатку, придатки матки, влагалище, прямокишечно-маточное углубление и отдаленные органы путем метастазирования. Различают следующие пути метастазирования эндометриозных клеток: по лимфатическим и кровеносным сосудам в миометрий, легкие, почки, мозг; контактный; peтроградный.

Выделяются следующие факторы, способствующие развитию эндометриоза:

  • искусственный аборт и диагностические выскабливания слизистой оболочки матки;
  • операции на матке (кесарево сечение, перфорация матки, консервативная миомэктомия), придатках и маточных трубах (резекция яичника, удаление маточной трубы);
  • ретрофлексия, гиперантефлексия матки, атрезия шейки матки;
  • электроконизация, криокоагуляция, воздействие лучами лазера, электрокоагуляция шейки и перешейка матки;
  • пластические операции в области шейки матки;
  • патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты, а также массажем матки на кулаке;
  • воспалительные заболевания эндометрия и миометрия (эндомиометрит);
  • доброкачественные опухоли матки (фибромиома матки);
  • антиперистальтика маточных труб в результате нервно-психического напряжения, особенно во время менструации;
  • половые сношения во время менструации;
  • тяжелый физический труд или поднятие тяжестей во время менструации;
  • различные смещения матки измененными смежными органами (хроническое переполнение прямой кишки и мочевого пузыря);
  • застойные явления в матке в результате постоянного венозного стаза (неправильные половые сношения, прерванный половой акт, мастурбация и т. д.);
  • генетические факторы.
Читать еще:  Гормональные не помогают мне в лечении эндометриоза

[Рис. 2] Эндометриоз (схематическое изображение)

Гистологическая характеристика эндометрия

Классификация эндометриоза

  • Генитальный эндометриоз, развивающийся в области половых органов:
    • Внутренний эндометриоз: эндометриоз матки; эндометриоз маточных труб.
    • Наружный эндометриоз: эндометриоз наружных половых органов, влагалища и его сводов, влагалищной части шейки матки, канала шейки матки, ретроцервикальный эндометриоз, прямокишечно-маточного углубления, яичников, круглых маточных связок.
  • Экстрагенитальный эндометриоз, развивающийся вне половых органов:
    • Эндометриоз прямой кишки
    • Мочевого пузыря
    • Слепой кишки и червеобразного отростка
    • Сальника
    • Печени
    • Легких
    • Почек
    • Мозга
    • Тонкой кишки
    • Пупка
    • Кожи и др.

По происхождению различают эндометриоз цервичньш (когда развиваются первоначально в органе эмбриональные клетки или метаплазия клеток) и вторичный метастатический, или имплантационный.

Диагностика эндометриоза

Кольпоскопия при эндометриозе

Гистероаиьпцнгография при эндометриозе

Газовая рентгенопельвеография при эндометриозе

Газовая рентгенопельвеография дает дополнительную информацию о состоянии матки и придатков. На рентгенограмме в условиях пневмоперитонеума видна увеличенная округлой формы матка с ровными четкими передними контурами.
При эндометриозе прямокишечно-маточного углубления отмечается смещение матки. Эндометриозные кисты представляют с маткой конгломерат.
Гистероскопия проводится на 8-10-й день менструального цикла. При этом в области дна или стенок матки видны свищевые ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь. Они могут быть множественными. Узловатая форма эндометриоза принимается, как правило, за подслизистую миому матки.

Лапароскопия проводится во второй фазе менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. При этом отчетливо видно опухолевидное образование, исходящее из придатков матки, с плотной белесоватой капсулой, местами с коричневыми кровоизлияниями. Кульдоскопия при спаечных процессах в маточно-прямокишечном углублении противопоказана.

Ультразвуковое исследован не проводится для уточнения диагноза эндометриозных кист. При этом выявляется опухолевидное образование с однородным полужидким содержимым.

Биопсин применяется для уточнения диагноза эндометриоза влагалища, шейки матки, ретроцервикального пространства, а также для выявления эндометриоза в макропрепаратах, удаленных во время оперативного вмешательства.

Клиника эндометриоза

[Рис. 3] Кожные проявления при эндометриозе

Клинические проявления заболевания обусловлены локализацией процесса. Генитальный эндометриоз встречается в 95% случаев, экстрагенитальный — в 5% случаев. Из генитальных форм эндометриоза наиболее часто выявляется внутренний — 70% случаев.

Эндометриоз матки

Диагноз эндометриоза

[Рис. 4] Эндометриоз

Эндометриоз шейки матки

Эндометриоз яичников

Характеризуется болевым синдромом, особенно накануне и во время менструации. Нередко присоединяются дизурические явления, а при вовлечении в процесс прямой кишки — запор и боль во время дефекации. При разрыве «шоколадных» кист боль возникает внезапно, принимает разлитой характер, сопровождается тошнотой, рвотой, обморочным состоянием, повышением температуры тела. Объективно при эндометриозе пальпируются одно- или двусторонние опухоли в области придатков матки, малоподвижные, болезненные, особенно накануне менструаций, с бугристой поверхностью, неравномерной консистенцией. Эндометриозные кисты яичников располагаются сбоку или позади матки, имеют плотную капсулу, ограничены в подвижности из-за сращений, болезненны при пальпации. Они сопровождаются выраженным спаечным процессом и нередко представляют вместе с маткой единый конгломерат. Подвижность конгломерата, как правило, ограничена.

В дифференциальной диагностике эндометриоза яичников следует учитывать рецидивирующее воспаление их, пельвеоперитонит, турберкулез, рак,а при обострении заболевания (при попадании содержимого кисты в брюшную полость) — внематочную беременность, перекручивание ножки кисты, острый аппендицит.

Об эндометриозе яичника свидетельствуют неэффективность противовоспалительного лечения в течение многих месяцев, усиление боли и увеличение опухоли. Для исключения туберкулезного поражения придатков матки необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом, правильно оценить специфические реакции и эффективность противотуберкулезного лечения. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями яичников.

При эндометриозе на поверхности яичника отмечаются мелкоточечные синюшные образования. Чаще, однако, образуются кистозные полости различной величины, округлой или овальной формы. Киста заполнена содержимым шоколадного цвета и выстлана цилиндрическим эпителием. Отмечаются повторные кровоизлияния в стенки кисты, микроперфорации, вызывающие перифокальное воспаление.
Эндометриозные кисты яичников сопровождаются обширными сращениями с окружающими тканями. Нередко наблюдается двустороннее поражение яичников. Иногда удается отметить увеличение кист перед менструацией и уменьшение их после нее. Эндометриозные кисты яичников сопровождаются выраженным болевым синдромом; боль усиливается во время менструации. Часто эндометриоз яичников сочетается с фибромиомой матки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и бимануального исследования. Наличие эндометриоза другой локализации делает диагноз более вероятным. Эндоскопическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование в некоторых случаях помогает уточнить диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и туберкулезом придатков матки.
Эндометриоз маточных труб
Эндометриоз маточных труб встречается значительно реже, чем эндометриоз яичников. В толще трубы образуются плотные узелки различной величины. Нередко заболевание обнаруживают впервые во время операции, иногда оно приводит к трубной беременности.

Эндометриоз влагалища

Эндометриоз влагалища — сравнительно редкая форма заболевания. Эндометриома прорастает стенку влагалища и нередко глубоко внедряется в подлежащие ткани. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, иногда с синюшными «глазками». В редких случаях наблюдается диффузное поражение всей стенки влагалища. Отмечается боль внизу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации.

Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференцировать следует от рака влагалища, метастазов хорионэпителиомы во влагалище и язвенного кольпита. Биопсия позволяет уточнить диагноз.

Ретроцервикальный эндометриоз встречается относительно часто. При гинекологическом осмотре позади шейки матки в ретроцервикальной клетчатке (в заднем своде влагалища) пальпируется плотное бугристое, резко болезненное, различной величины образование, ограниченное в подвижности. Если место прорастания эндометриозных образований во влагалище, то при осмотре с помощью зеркал могут обнаруживаться синюшные участки (мелкие кисты) в виде характерных «глазков». Ретроцервикальный эндометриоз сопровождается выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение стенки прямой кишки. Акт дефекации нарушается. Нередко в процесс вовлекается задняя стенка шейки матки. Эта форма эндометриоза характеризуется медленным ростом эндометриозного образования, отсутствием склонности к распаду и кровоточивости.

Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференцировать необходимо от рака прямой кишки и метастаза хорионэпителиомы во влагалище.
При эндометриозе брюшины маточнопрямокишечного углубления пальпируются резко болезненные плотные узелки (четки) различной величины. Отмечается сильная боль, особенно во время менструации. Узелковые образования, как правило, неподвижны и нередко сращены с кишками, поверхность их мелкобугристая. Пальпация эндометриозных образований вызывает резкую боль.
Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференциальная диагностика такая же, как и при ретроцервикальном эндометриозе.

Экстрагенитальный эндометриоз

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза консервативное, хирургическое и комбинированное. Из консервативных методов лечений наиболее эффективна гормонотерапия. Применяются синтетические прогестины, которые оказывают тормозящее влияние на центры подбугорной области, снижают выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не созревает фолликул и не происходит овуляция. В железах эндометрия происходят регрессивные процессы. В эндометриозных очагах прекращаются циклические изменения. Из препаратов этой группы чаще всего назначают инфекундин или бисекурин (ановлар) молодым женщинам с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение 6-12 месяцев или непрерывно по 1 таблетке в день в течение 6-12 мес. Перед назначением препарата необходимо исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови и функции печени. Синтетические прогестины эффективны при эндометриозе шейки матки, ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе влагалища, внутреннем эндометриозе.

При непереносимости синтетических прогестинов применяются другие гормональные препараты: прогестерон внутримышечно (по 10 мг ежедневно в течение 10 дней за 12 дней до менструации); прегнин (по 10 мг 2 таблетки 3 раза в день под язык в течение 10 дней во второй половине менструального цикла); хороший эффект оказывает 17-оксипрогестерон-капронат (по 125 мг — 1 мл 12,5% раствора внутримышечно на 16-й и 20-й день цикла); андрогены (после 45-47 лет) — тестостерон-пропионат — ( 1 мл 2,5% масляного раствора 3 раза в неделю, всего 8-10 инъекций); метилтестостерон (10 мг 2 таблетки 3 раза в день под язык с 1 -го по 20-й день менструального цикла). Лечение проводят курсами (два-три курса с интервалом 1-1,5 месяца). Андрогены назначают непосредственно после менструации (тестенат — 1 мл 10 % раствора 1 раз в неделю).

Из андрогенов почти не вызывают вирилизации сустанон-250, который вводится по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, всего 6 раз.

Лучевая терапия эндометриоза в настоящее время почти не применяется. Симптоматическая терапия состоит в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств.

Хирургическое лечение эндометриоза

Хирургическое лечение показано при неэффективности гормонального лечения или при выраженных опухолях придатков матки и заключается в удалении очагов эндометриоза или органа, пораженного эндометриозом.
Показания к операции:

  • эндометриозные кисты яичников;
  • внутренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровопотерями и анемизацией;
  • неэффективность лечения синтетическими прогестинами в течение 2-3 менструальных циклов. В этих случаях показана надвлагалищная ампутация матки, при поражении перешейка матки — экстирпация матки;
  • комбинированное поражение матки (фибромиома и эндометриоз);
  • безуспешность терапии синтетическими прогестинами; непереносимость препаратов. Синтетические прогестины могут применяться в предоперационном периоде при обширном распространении эндометриоза, что облегчает технику последующей операции. В послеоперационном периоде при сохраненных яичниках также показана гормональная терапия, лучше синтетическими прогестинами.

Комбинированное лечение заключается в назначении гормонотерапии с последующим оперативным лечением и наоборот.

Физиотерапевтическое лечение показано при наличии болевого синдрома, обусловленного спайками в малом тазу. При этом показан электрофорез йода, амидопирина, лидазы, химотрипсина (20-25 сеансов на курс лечения, всего 2-3 курса, перерыв между ними 2 месяца). Назначаются также диатермия, диадинамические или синусоидальные токи (2-3 курса по 12-15 процедур каждый, перерыв между ними 2 месяца). В отдельных случаях назначается санаторно-курортное лечение с применением грязевых процедур (грязевые влагалищные тампоны, «трусы») и бальнеотерапии.

Эндометриоз

Эндометриоз — доброкачественный процесс, но он обладает многими характеристиками злокачественной опухоли. Среди них можно выделить местный инфильтрирующий рост, инвазию и распространенную диссеминацию. Интересно, что циклическое изменение концентрации гормонов индуцирует рост, а непрерывное гормональное воздействие (особенно в высоких дозах) вызывает выраженный регресс очагов.

Читать еще:  Гормональное лечение эндометриоза последствия

Эндометриоидные очаги обычно обнаруживают в нижних отделах таза. Характерно поражение яичников, широкой связки, брюшины дугласова пространства (включая крестцово-маточные связки и заднюю часть шейки матки) и ректовагинальной перегородки. Довольно часто эндометриодные очаги образуются в ректосигмоидном отделе толстой кишки, червеобразном отростке и пузырно-маточной складке брюшины. Иногда эндометриоз развивается в рубцах после лапаротомии (особенно после кесарева сечения или миомэктомии с проникновением в полость матки). Вероятно, происходит отсев ткани эндометрия в область разреза. У двух из трех женщин с эндометриозом обнаруживают поражение яичников.

Патологическая анатомия

Эндометриоидные очаги реагируют на циклический синтез стероидных гормонов яичниками. При стимуляции эстрогенами они пролиферируют, а после прекращения воздействия эстрогенов и прогестерона в результате инволюции желтого тела — отторгаются. Отторжение индуцирует развитие выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся болью и возникновением фиброза в отдаленном периоде. Внешний вид эндометриоидного очага зависит от места имплантации, активности поражения, дня менструального цикла и времени, прошедшего с момента имплантации.

Очаги могут быть приподнятыми или плоскими, красного, черного или коричневого цвета. Участки фиброзных рубцов имеют белый или желтоватый оттенок. Кроме того, возможно образование розовых, красных или прозрачных пузырьков. Цвет очагов зависит от размера, кровоснабжения и количества остаточного отторгнувшегося материала. Новые активные импланты красного цвета заполнены кровью. Старые очаги со слабой гормональной активностью имеют рубцовый вид, серо-синий цвет и морщинистую поверхность. Их называют «татуировки эндометриоза».

Эндометриомы яичника — кисты, заполненные жидкостью шоколадного, а иногда и черного цвета, и дегтеобразной консистенции отработанного моторного масла.

Эта специфическая жидкость состоит из старой гемолизированной крови и слущенного эндометрия. Обычно в стенке кисты присутствуют железы, строма эндометрия. Иногда внутреннее давление инкапсулированной жидкости разрушает эндометриальную выстилку эндометриомы, оставляя только фиброзную стенку кисты, инфильтрированную большим количеством макрофагов, нагруженных гемосидерином. Яичниковые импланты приводят к образованию выраженных спаек яичника с боковой стенкой таза или широкой связкой. Для гистологического подтверждения диагноза в эндометриоме должны присутствовать два из четырех признаков: эпителий, железы, строма эндометрия, макрофаги, нагруженные гемосидерином.

Стадирование

Для количественной оценки стадии эндометриоза и ее связи с фертильностью Американское общество репродуктивной медицины использует протокол стадирования. Первоначально он был основан на распределении баллов в зависимости от локализации заболевания и визуальной распространенности поражений. В дальнейшем в него включили цвет, площадь пораженной поверхности (в процентах), а также описание эндометриомы.

Специфическая триада симптомов эндометриоза включает дисменорею, диспареунию и дисхезию. Характер боли меняется зависимо от времени ее возникновения. В начале заболевания это циклическая боль в тазу, начинающаяся за 2 дня до менструации и прекращающаяся с ее окончанием. Считают, что эта вторичная дисменорея связана с предменструальным отеком и экстравазацией крови и менструальных выделений, вызывающих интенсивную воспалительную реакцию окружающих тканей. Последняя опосредуется ПГ и цитокинами, непосредственно ответственными за возникновение болевых ощущений. Глубокие инфильтрирующие импланты, особенно расположенные в забрюшинном пространстве, индуцируют более сильную боль, чем поверхностные.

С течением времени боль становится постоянной и обостряется во время менструации. Связи между стадией эндометриоза, частотой и силой боли нет.

Диспареуния возникает при глубоком проникновении при сексе. Как правило, ее отмечают при поражении дугласова пространства, крестцово-маточных связок и части заднего свода влагалища. Определенную роль играет неподвижность матки вследствие распространенного рубцевания, вызванного эндометриозом. Эндометриомы указанной локализации крайне болезненны при пальпации.

Дисхезия возникает при поражении крестцово-маточных связок, дугласова пространства и ректосигмоидной части толстой кишки. При прохождении каловых масс между крестцово-маточными связками возникает типичная дисхезия. Специфический симптом эндометриоза — пред- и постменструальное кровомазание. Меноррагию регистрируют редко. Количество менструальных выделений обычно уменьшено. При поражении капсулы яичника часто возникают овуляторная боль и влагалищное кровотечение в середине цикла. Редко при поражении других органов возникают кровавый стул, гематурия во время менструации и другие видимые формы отторжения эндометрия.

Связь между слабым, умеренным эндометриозом и бесплодием неясна. При деформации тазовых структур его роль более очевидна.

Клиническая картина

Эндометриоз характеризуется множеством различных проявлений: от небольшого и очень болезненного узелка в дугласовом пространстве, в области крестцово-маточных связок до огромной, относительно безболезненной кистозной опухоли брюшной полости. Иногда в заднем своде влагалища можно увидеть небольшое болезненное пятно, напоминающее тутовую ягоду.

При бимануальном исследовании обнаруживают типичное болезненное фиксированное образование придатков. У значительного количества женщин, страдающих эндометриозом, матка фиксирована и находится в положении ретроверсии. Иногда при физикальном обследовании никаких изменений не находят.

Дифференциальная диагностика

В острой фазе эндометриоза дифференциальную диагностику проводят:

  • — с хроническим воспалением тазовых органов или рецидивирующим острым сальпингитом;
  • — кровоизлиянием в желтое тело;
  • — доброкачественной или злокачественной опухолью яичников;
  • — эктопической беременностью (редко).

Диагностика

У пациенток с нормальной температурой тела, типичной триадой тазовой боли, плотным фиксированным болезненным образованием придатков и болезненными узелками в дугласовом пространстве и крестцово-маточных связках следует предполагать эндометриоз. Специфическое, острое, твердое и крайнеболезненное образование в крестцово-маточной связке — неотъемлемый диагностический признак эндометриоза, но, как правило, его обнаруживают только в тяжелых случаях. При УЗИ визуализируют образование придатков сложной эхогенности. Эхо-плотность его содержимого соответствует эхогенности старой крови. У страдающих эндометриозом часто повышена концентрация ракового антигена CA-125. Положительное прогностическое значение этого показателя низкое и составляет около 20%, поэтому его нельзя использовать для диагностики эндометриоза.

Точный диагноз устанавливают на основании типичных макроскопических и гистологических признаков,полученных при лапароскопии или лапаротомии. К сожалению, даже самый опытный хирург не всегда способен обнаружить эндометриоидные импланты, поскольку старые поражения бывают практически невидимы, а глубокие инфильтрирующие образования не достигают поверхности. Биопсия любых подозрительных участков повышает точность диагностики.

Лечение эндометриоза зависит:

  • — от уверенности в диагнозе;
  • — тяжести симптомов;
  • — распространенности поражения;
  • — необходимости сохранения фертильности;
  • — возраста пациентки;
  • — поражения ЖКТ, мочевыводящих путей или обеих систем.

Показания к лечению эндометриоза: тазовая боль, дисменорея, диспареуния, патологическое кровотечение, кисты яичников и бесплодие, вызванное грубой деформацией анатомического строения труб и яичников. Хирургическое вмешательство проводят, если диаметр эндометриоидных очагов превышает 3 см, существует выраженное нарушение анатомических соотношений тазовых органов, поражение толстой кишки или мочевого пузыря и спаечная болезнь. При тяжелом эндометриозе операция может улучшить фертильность. Другим женщинам с клиническими признаками заболевания первоначально назначают консервативное лечение. При незначительных признаках эндометриоза достоверных фактов выраженного улучшения фертильности под влиянием лечения нет.

Консервативное лечение

Первая линия медикаментозного лечения эндометриоза: нестероидные противовоспалительные препараты, низкодозированные оральные контрацептивы или прогестины (например, медроксипрогестерон). Примечание: пробное лечение в течение полугода перед началом лечения второй линии.

Вторая линия : одинаково эффективны высокие дозы прогестинов (например, медроксипрогестерон), даназол и аналоги ГнРГ. Примечание: перед началом лечения второй линии можно подтвердить диагноз эндометриоза лапароскопически, но это необязательное требование

Хирургическое лечение эндометриоза

Радикальное хирургическое лечение : тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией, деструкцией и удалением всех перитонеальных имплантов и спаек. Примечание: как и при любом лечении, даже при радикальном лечении эндометриоза всегда есть риск рецидива.

Органосохраняющее лечение : лапароскопическая или открытая операция (лапаротомия) с деструкцией и удалением всех перитонеальных эндометриоидных имплантов и спаек. Примечание: любые эндометриомы диаметром более 3 см следует удалять хирургическим путем. Предоперационное лечение в течение полугода может улучшить результат операции.

Расширенная хирургическая операция включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию с деструкцией всех перитонеальных имплантов и разделением спаек. Кроме того, обычно выполняют аппендэктомию. Хирургическое вмешательство обычно осложняет обширный спаечный процесс. При поражении дугласова пространства или крестцово-маточных связок следует учитывать близость мочеточников, мочевого пузыря и сигмовидной кишки.

При обструкции мочеточника эндометриоидным имплантом для сохранения функций почек выполняют резекцию и уретеропластику. Блокада мочеточников при эндометриозе приводит к утрате функций почек примерно в 25% случаев. При непроходимости тонкой или толстой кишки выполняют резекцию пораженного сегмента. Женщине необходимо подробно разъяснить хирургические риски и необходимость проведения заместительной терапии глюкокортикоидами. Частота рецидива эндометриоза после операции составляет 20%. Как правило, регистрируют поражение кишечника.

При необходимости сохранения фертильности выполнение указанной операции при эндометриозе не рекомендуют. В этом случае для разрушения всех эндометриоидных очагов и удаления спаек проводят лапароскопическую или открытую операцию. Она включает иссечение (не лизис) всех спаек и лазерную абляцию или электрокоагуляцию подозрительных имплантов. Большие эндометриомы (более 3 см) можно удалить только хирургическим путем. В связи с обширным спаечным процессом, окружающим кисты, цистэктомия возможна не всегда и может потребоваться оофорэктомия. Распространенное поражение труб с вовлечением яичников или без него может служить показанием к их удалению с сохранением матки для проведения в дальнейшем ЭКО. Предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение полугода может улучшить результат хирургического лечения.

Роль послеоперационного медикаментозного лечения остается спорной, хотя его назначение рекомендуют женщинам с остаточными явлениями заболевания, обнаруженными при хирургическом вмешательстве. Риск рецидива эндометриоза присутствует на протяжении всей жизни пациентки, поэтому необходимо уменьшить вероятность ретроградного течения менструальной крови или циклической продукции стероидных гормонов яичниками. Для этого используют инъекции депо медроксипрогестерона, длительный прием внутрь контрацептивов, ВМС с левоноргестрелом.

Профилактика эндометриоза

При тяжелой дисменорее в молодом возрасте необходимо рассмотреть возможность обструкции половых путей (слепой рог при двурогой матке, стеноз отверстия шейки матки или влагалищная перегородка). Более чем у половины пациенток развитие эндометриоза в детском и подростковом возрасте протекало на фоне разной степени выраженности обструкции половых путей. Диагностика любой врожденной аномалии мочевыводящих путей или кишечника — показание к обследованию половых путей в целях обнаружения обструктивного поражения. У младенцев с таким нарушением эндометриоз может развиться даже на первом году жизни. У всех женщин уменьшение менструальной кровопотери и угнетение циклической продукции гормонов яичниками могут снизить риск развития эндометриоза.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector